2 апреля 2020 г.

Риски заражения COVID-19, характерные для людей с нарушением свертываемости крови

Группа реагирования Всемирной федерации гемофилии (WFH) на COVID-19 Ассад Хаффар, Седрик Германс, Барбара Конкл, Брайан О’Махони, Дэвид Пейдж, Флора Пейванди, Стив Пайп, Марк Скиннер, Радек Качмарек и Гленн Пирс, сопредседатели

Риск заражения SARS-CoV-2 (вирусом) и COVID-19 (болезнью)

• У иммунокомпетентных пациентов с нарушениями свертываемости крови не было выявлено повышенной восприимчивости к вирусу. SARS-CoV-2 передается главным образом воздушно-капельным путем в результате вдыхания капель, выделяемых зараженными людьми. Эти капли проникают в верхние дыхательные пути и вызывают заболевание.
  • https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations
• Нет информации о том, подвержены ли люди, живущие с ВИЧ-инфекцией, большему риску заражения коронавирусом. Однако в случае заражения коронавирусом, пациенты с ослабленным иммунитетом подвержены большему риску развития тяжелой болезни. В случае с ВИЧ-инфекцией, этот список включает:
  • людей с пониженным уровнем клеток CD-4 (т.е. <200)
  • людей, не находящихся на антиретровирусном лечении ВИЧ
  • случаи, когда у пациента имеются другие сопутствующие заболевания, которые могут привести к осложнениям при COVID-19
  • https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/hiv.html

Риски в случае, если у вас нарушение свертываемости крови и вы болеете COVID-19

• Это потенциально смертельный вирус, который вызывает целый ряд заболеваний: от бессимптомных до тяжелых форм пневмонии и системных осложнений, которые могут привести к летальному исходу. Несмотря на то, что пожилые люди и лица с выявленными факторами риска подвержены большей угрозе возникновения серьезных и смертельных болезней, дети и молодежь (хотя и в более редких случаях) также могут заболеть тяжелой формой.
  • https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-at-higher-risk.html
• Факторы риска включают другие системные заболевания, включая гипертонию, диабет, сердечно-сосудистые заболевания и иммуносупрессию.
• Люди с гипертонией не должны приостанавливать приема лекарств. Нынешние данные не подтверждают необходимости изменений в лечении гипертонии.
• По мере распространения COVID-19 в организме, происходит активация свертываемости крови в качестве воспалительной реакции на вирус. А именно уровень D-димеров (продуктов распада фибрина) повышается (по мере их разложения в сгустках крови) у многих госпитализированных с COVID-19 пациентов. D-димеры свидетельствуют об образовании и разрушении сгустка (тромба).
• Более тяжелая форма болезни COVID-19 может привести к клинически выраженному синдрому диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром), которая характеризуется высокой смертностью. ДВС – это коагулопатия, которая может возникнуть в результате системной воспалительной реакции на вирус и поврежденной из-за инфекции ткани. При ДВС наблюдается снижение уровня тромбоцитов, увеличенное время проведения скрининг-тестов (ПТВ и АЧТВ) и снижение фибриногена.
  • Тщательное наблюдение за свертываемостью и тромбозом рекомендуется для всех людей с прогрессирующими признаками или симптомами ДВС.
  • Антикоагулянты (например, низкомолекулярный гепарин – НМГ) рекомендуются как часть протоколов лечения для пациентов с повышенными D-димерами и сильной инфекцией. Применение антикоагулянтов должно сопровождаться заместительной терапией для стабилизации фактора свертываемости крови.
  • В случае тромботических событий у больного гемофилией, важно предоставить подробные отчеты (включая результаты тестирования на COVID-19, лабораторные исследования, рентген-снимки, заместительную терапию).
• Если диагностирован COVID-19, следует продолжить профилактику заместительной терапией для стабилизации фактора свертываемости крови, а в случае госпитализации из-за тяжелой инфекции может потребоваться достижение более высоких остаточных уровней (как в случае лечения тяжелых травм).
• Риск возникновения тромботических осложнений у пациентов с гемофилией, которые в настоящее время проходят лечение с помощью заместительной терапии без стабилизации фактора свертываемости крови, включая эмицизумаб или другие экспериментальные препараты (например, фитусиран, для противодействия ИПТФ), неизвестен при наличии у пациента COVID-19.
  • Неизвестно, как препарат может взаимодействовать с коагулопатией, вызванной коронавирусом у пациентов с гемофилией типа А, которые получают лечение эмицизумабом. Поэтому рекомендуется тщательное наблюдение за тромбозом.
  • Профилактика должна быть продолжена, и в случае пропущенных доз следует принимать во внимание длительный период полувыведения (~ 30 дней) эмицизумаба, поскольку он будет присутствовать и действовать в организме в течение длительного периода времени.
  • Пациенты должны быть осмотрены с тем, чтобы определить, нуждаются ли они в дополнительной заместительной терапии для стабилизации фактора свертываемости крови.

• Антикоагулянты могут быть прописаны в соответствии с рекомендуемыми протоколами лечения.
• Должны быть приняты дополнительные меры предосторожности для пациентов с ингибиторами FVIII, которым был введен эмицизумаб, если таким пациентам требуется введение активированного концентрата протромбинового комплекса (АКПК) из-за выявленного взаимодействия эмицизумаба и АКПК.

https://www.hemlibra.com/hcp/safety.html?c=hea165155ea50d&gclid=EAIaIQobChMI7sT20bvG6AIVlddkCh3lFAG0EAAYASACEgI-2vD_BwE&gclsrc=aw.ds

• Имейте в виду, что некоторые анализы одноэтапной свертываемости, такие как АЧТВ, которые часто используются для диагностики и мониторинга пациентов с ДВС-синдромом, завышают фактор свертываемости у пациентов, получающих лечение эмицизумабом, и, таким образом, могут скрывать наличие коагулопатии.
• В случае имеющихся пациентов, проходящих клинические испытания данных препаратов, исследователям рекомендуется обратиться за указаниями к спонсорам клинических исследований и медицинским наблюдателям. Пациенты должны сообщить медицинскому учреждению о том, что они проходят клинические испытания, а после во возможности обратиться к своим лечащим гематологам.
• Для пациентов, участвующих в клинических испытаниях генной терапии, в дополнение к риску заражения вирусом при иммунодефиците, как указано в Практических рекомендациях для людей с гемофилией (https://news.wfh.org/covid-19-coronavirus-disease-2019-pandemic-caused-by-sars-cov-2-practical-recommendations-for-hemophilia-patients/), нутритивная поддержка для достижения более высокого фактора свертывания крови (например, как бывает при лечении серьезной травмы) может рассматриваться у тех, у кого был субоптимальный ответ на генную терапию.
• Пациенты с нарушениями свертываемости крови всех степеней и COVID-19 должны иметь право на все доступные виды лечения, которые могут потребоваться в зависимости от их состояния (например, вспомогательная вентиляция, ЭКМО, гемофильтрация).
  • Наличие гемофилии не должно быть препятствием для инвазивного метода лечения COVID-19.